Лечение множественной миеломы в ИЗРАИЛЕ

Анализы крови позволяют проверить уровни эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. При множественной миеломе уровни этих клеток крови часто снижаются. Врач также может проверить кровь или мочу на наличие белков и на уровни креатинина, альбумина, кальция и азота мочевины в крови (BUN).

MUGA-сканирование/2D эхокардиография позволяет оценивать изменения в работе сердца и отслеживать состояние пациента. Функция сердца может пострадать в результате лечения множественной миеломы химиотерапевтическими препаратами.

Проточная цитометрия при множественной миеломе помогает узнать, сколько ДНК содержится в опухолевых клетках, и определить относительную скорость развития болезни.

При множественной миеломе могут назначить как один препарат, так и комбинацию средств химиотерапии. Так как разные лекарства уничтожают опухолевые клетки по-разному, при одновременном применении нескольких препаратов клетки множественной миеломы лучше поддаются лечению. Если пациенту назначена химиотерапия, лекарства принимают перорально (в форме таблеток) или колют в вену (внутривенные инъекции).

При множественной миеломе химиотерапию в Израиле часто комбинируют с другими препаратами или методами лечения, чтобы побороть болезнь и не допустить рецидива. Типичный план лечения множественной миеломы включает следующие этапы:

• Индукционная химиотерапия (применение комбинации препаратов с целью уничтожения максимально возможного количества миеломных клеток);
• Консолидационная химиотерапия (применение высоких доз химиотерапии с целью уничтожения оставшихся миеломных клеток) с последующей традиционной или тандемной трансплантацией стволовых клеток;
• Поддерживающая терапия (менее интенсивный курс химиотерапии, позволяющий снизить риск рецидива).

На протяжении всего лечения специалисты Шибы регулярно берут анализы крови и проводят другие диагностические процедуры, чтобы узнать, остались ли в организме пациента миеломные клетки, и при необходимости внести соответствующие изменения в план терапии.

При множественной миеломе часто применяются следующие препараты химиотерапии:

• Доксил (липосомальный доксорубицин);
• Эвомела (мелфалан);
• Цитоксан (циклофосфамид);
• VP-16 (этопозид);
• Адриамицин (доксорубицин);
• Треанда (бендамустина гидрохлорид);
• Онковин (винкристин).

Интервенционная радиология позволяет визуализировать опухоли и проводить интервенционные процедуры в режиме реального времени и под визуальным контролем. В медицинском центре Шиба интервенционная радиология применяется при необходимости воздействовать непосредственно на опухоль или провести под визуальным контролем такие процедуры, как биопсия костного мозга, биопсия лимфоузла и постановка сосудистого катетера и порта. Специалисты по интервенционной радиологии также предлагают паллиативное лечение и обеспечивают сосудистый доступ для трансплантации стволовых клеток.

В качестве примера малоинвазивной процедуры можно привести кифопластику. Она облегчает боль при компрессионных переломах позвонков, вызванных множественной миеломой.

При множественной миеломе излучение направляют строго на ту область, где повредилась кость и где миеломные клетки, растущие в костном мозге, причиняют боль. Лучевую терапию также назначают при подготовке к трансплантации стволовых клеток: радиация позволяет уничтожить максимально возможное количество миеломных клеток.

Трансплантация стволовых клеток как способ лечения множественной миеломы подразумевает введение в костный мозг здоровых клеток, стимулирующих рост нового костного мозга и восстановление иммунной системы. Как правило, трансплантацию стволовых клеток рекомендуют пациентам моложе 70 лет, страдающим множественной миеломой на поздней стадии, но не имеющих при этом сопутствующих тяжелых заболеваний.

Перед трансплантацией стволовых клеток проводится подготовка, или кондиционирование, во время которого миеломные клетки уничтожают интенсивной терапией. Пациентам назначают высокодозную химиотерапию или – в некоторых случаях – облучение.

В ходе трансплантации пациент получает стволовые клетки внутривенно, как при переливании крови. Процедура занимает около часа. Проникнув в кровоток, стволовые клетки добираются до костного мозга и начинают вырабатывать новые клетки крови. Данный процесс называется приживлением.

В течение нескольких месяцев после трансплантации специалисты проверяют уровни форменных элементов крови. Возможно, вам понадобятся переливания эритроцитов и тромбоцитов. Иногда интенсивная терапия, назначенная перед трансплантацией стволовых клеток, вызывает побочные эффекты – например, инфекции. В таких случаях пациентам внутривенно колют антибиотики.

Если вы перенесли аллогенную трансплантацию стволовых клеток (с использованием донорских клеток), врач назначит вам определенные препараты, снижающие риск реакции “трансплантат против хозяина”. Реакция “трансплантат против хозяина” – это нарушение, при котором донорские клетки нападают на ткани пациента.

Препараты таргетной терапии связываются с определенными белковыми рецепторами, расположенными внутри или на поверхности раковых клеток. При множественной миеломе таргетная терапия применяется как отдельно, так и в комбинации с другими методами лечения, включая химиотерапию и лучевую терапию.

Лечение моноклональными антителами – это разновидность таргетной терапии, показанная некоторым пациентам с множественной миеломой. Моноклональные антитела – это антитела, произведенные в лаборатории. Проникнув в кровь, они начинают действовать на особые белки на поверхности раковых клеток, уничтожая клетки или препятствуя их росту.

При множественной миеломе также можно применять таргетные препараты, относящиеся к ингибиторам протеасом. Протеасомы – это ферменты, которые находятся внутри клеток и разрушают старые белки с тем, чтобы их можно было переработать в новые белки. Этот процесс необходим; он предупреждает токсичное накопление белков внутри клетки. Ингибиторы протеасом останавливают переработку белков протеасомами в раковых клетках. В результате возникает токсичный избыток белка, способный привести к клеточной смерти.

К средствам таргетной терапии относятся:

• Ингибиторы протеасом – это сравнительно новые препараты, которые применяются в рамках стандартной терапии на любых стадиях множественной миеломы. Они фактически препятствуют удалению мусора из клеток. Мусор (токсины) накапливается и убивает клетки. Так как раковые клетки растут быстрее здоровых, они производят больше отходов и быстрее умирают при лечении ингибиторами протеасом.
• Ингибиторы гистондеацетилазы (HDAC) – это новые препараты, которые воздействуют на белки, участвующие в процессе размножения и деления клеток. Их часто комбинируют с ингибитором протеасом и стероидом.
• Селективные ингибиторы ядерного экспорта (SINE) препятствуют тем клеточным процессам, благодаря которым белки покидают ядро клетки. В результате клетка разрушается.

Иммунотерапия настраивает иммунную систему против рака. Препараты иммунотерапии укрепляют иммунную систему либо направляют ее на борьбу с раковыми клетками.

• Иммуномодуляторы – это стандартные средства иммунотерапии, показанные при множественной миеломе. Они активируют иммунные клетки, непосредственно уничтожают клетки множественной миеломы и останавливают сигналы роста, используемые раковыми клетками.
• Моноклональные антитела – это компоненты иммунной системы (антитела), действие которых направлено на определенные белки. Несмотря на то, что моноклональные антитела естественным образом производятся в организме человека, их также можно ввести через капельницу для уничтожения клеток, экспрессирующих определенные белки.
• Конъюгаты “антитело-лекарственное средство” – это антитела, прикрепленные к лекарству. Антитело связывается с раковой клеткой и доставляет к ней препарат, который уничтожает эту клетку.

Хотя операцию пациентам с множественной миеломой назначают редко, одиночные или симптоматические опухоли (плазмоцитомы) иногда удаляют хирургическим методом. После операции врач может дополнительно порекомендовать облучение или медикаментозную терапию.

Большинству пациентов с множественной миеломой назначают комбинированное лечение: разные методы, используемые одновременно, позволяют добиться более качественных итоговых результатов и вызывают меньше побочных эффектов по сравнению с монотерапией. К техникам комбинированного лечения множественной миеломы относятся:

Высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток

Несмотря на то, что высокие дозы химиотерапевтических препаратов уничтожают миеломные клетки, они также повреждают здоровые клетки костного мозга. Чтобы полностью уничтожить раковые клетки, пациенту могут дополнительно назначить облучение.

Поврежденные клетки заменяют стволовыми клетками, взятыми из крови (стволовые клетки периферической крови), в ходе процедуры под названием “трансплантация стволовых клеток”. Эти стволовые клетки заново населяют костный мозг, наращивают ткань и производят новые клетки крови. Стволовые клетки берутся из двух возможных источников:

• Собственные стволовые клетки пациента (аутологичная трансплантация). Перед химиотерапией производится забор стволовых клеток пациента. Так как клетки принадлежат самому пациенту, эта процедура реже вызывает осложнения. Аутологичная трансплантация стволовых клеток проводится гораздо чаще аллогенной.
• Стволовые клетки другого человека (аллогенная трансплантация). Стволовые клетки берут у подходящего донора – как правило, у родственника. Аллогенная трансплантация проводится редко, так как она чаще вызывает осложнения: донорские клетки могут напасть на здоровые клетки пациента.

Комбинации препаратов

При множественной миеломе обычно используются комбинации из нескольких препаратов. Вместо одного или двух лекарств многим пациентам назначают индивидуальную комбинацию из стероидов и препаратов химиотерапии, иммунотерапии и таргетной терапии. Персонализированное лечение зависит от результатов диагностики, стадии рака, симптомов, сопутствующих заболеваний и других медицинских данных, включая возраст и общее состояние здоровья пациента.

Терапия T-клетками с химерными антигенными рецепторами, или CAR-T-клеточная терапия, – это метод лечения рака, относящийся к категории иммунотерапии. Иммунотерапия – это подход к борьбе с раком, который совершенствует работу иммунной системы за счет усиления или улучшения естественных защитных механизмов человеческого тела.

В рамках CAR-T-клеточной терапии особые клетки пациента – T-лимфоциты – извлекают из образца крови и отправляют в лабораторию. В лаборатории эксперты изменяют ДНК этих клеток, снабжая их новыми рецепторами для прикрепления к миеломным клеткам. Затем модифицированные T-лимфоциты вводят обратно в кровоток, и они, распространяясь по организму, прикрепляются к миеломным клеткам, улучшая таким образом способность иммунной системы бороться с раком.

На данный момент разрешение к применению в терапии множественной миеломы получило только одно средство CAR-T-клеточной терапии – Абекма (идекабтаген виклейсел).

Это средство изменяет T-клетки таким образом, чтобы они прикреплялись к белку под названием “BCMA”. Белок BCMA находится на поверхности миеломных клеток. Модифицированные T-клетки, прикрепившиеся к этому белку, улучшают способность иммунной системы распознавать и атаковать миеломные клетки.

Лечение по этой методике обычно предлагают в том случае, если другие способы борьбы с множественной миеломой пациенту не помогли. Большинство пациентов, лечащихся средствами CAR-T-клеточной терапии, ранее опробовали по меньшей мере четыре других метода.

Лечение начинается с процедуры под названием “лейкаферез”. Пациенту ставят две капельницы, через которые кровь извлекается из организма и частично поступает обратно. Собранная кровь проходит через специальный аппарат, отделяющий T-клетки от крови. Оставшаяся кровь возвращается в тело через вторую капельницу. Процедура может занять от двух до трех часов. В процессе пациент находится в сидячем или лежачем положении.

По завершении забора T-клеток их отправляют в лабораторию. Процесс модификации T-клеток может занять несколько недель, поэтому к лечению приступают не сразу.

Перед началом лечения пациенту на пару дней назначают химиотерапию. Химиотерапия подготавливает организм к реакции на CAR-T-клеточную терапию.

После успешной модификации клеток и завершения химиотерапии производится внутривенное вливание T-лимфоцитов.

CAR-T-клеточная терапия – это специализированный подход, требующий экспертных знаний. Необходимо, чтобы CAR-T-клеточная терапия проводилась под наблюдением врачей, обладающих значительным опытом в применении данного метода.