Лечение псориаза В ИЗРАИЛЕ

Это процедура, при которой берется образец ткани кожи для последующего исследования под микроскопом. Биопсия кожи может быть использована для подтверждения диагноза псориаза и исключения других заболеваний кожи.

Хотя анализы крови не могут непосредственно подтвердить наличие псориаза, они могут использоваться для исключения других возможных заболеваний или оценки общего состояния пациента. Например, уровни C-реактивного белка (CRP) и седиментации эритроцитов (СОЭ) могут быть повышены при воспалении, что может быть связано с псориазом.

В лечении псориаза уже несколько сотен лет используется несколько форм фототерапии. В 1920-х гг. Вильям Гекерман объединил лечение ультрафиолетом B (UVB) с местным применением дегтя. Эта схема стационарного лечения псориаза получила название “режим Гекермана”. Она периодически используется и в настоящее время, хотя теперь стационарное лечение с применением дегтя чаще всего заменяют амбулаторной терапией с использованием эмолентов.

Широкополосная UVB-фототерапия также применяется с 1920-х гг. Несмотря на регулярное использование дегтя, считающегося канцерогеном, данный метод не способствует развитию рака кожи. Широкополосная UVB-фототерапия остается одним из самых безопасных способов борьбы с псориазом, однако ее эффективность проявляется только спустя несколько месяцев лечения (при этом необходимо проводить по меньшей мере три сеанса в неделю).

Наиболее эффективные длины световых волн, используемые в терапии псориаза, входят в очень узкий диапазон: 311-313 нм. В итоге ученые разработали узкополосную UVB-фототерапию, которая считается более действенной по сравнению с широкополосной. Узкополосная UVB-фототерапия применяется уже несколько лет, и до сих пор не поступило ни одного сообщения о повышении частоты обнаружения онкологических заболеваний кожи. Тем не менее, безопасность данного метода все еще нуждается в доказательственном подтверждении. Эксимерный лазер – это мощный луч света с длиной волны 308 нм (еще одна форма узкополосного ультрафиолетового излучения). Он успешно применяется в лечении локализованных псориатических бляшек – в том числе на ладонях и подошвах ног.

В 1970-х гг. в практику вошел новый мощный метод терапии псориаза – ПУВА (PUVA). В рамках ПУВА пациент принимает внутрь или наносит на кожу фотосенсибилизирующий препарат – как правило, 8-метоксипсорален. После этого пациент подвергается воздействию ультрафиолета A, активирующего 8-метоксипсорален. После активации препарат перекрестно связывает цепи ДНК, предотвращая копирование кератиноцитов и вызывая смерть активированных T-клеток в слоях кожи.

ПУВА-ванна – это метод топикальной фотосенсибилизации. Он подразумевает погружение либо пораженных частей тела (например, кистей рук или ступней), либо всего тела в воду с растворенными в ней капсулами 8-метоксипсоралена. После этого производится облучение ультрафиолетом A. Топикальное применение препарата не вызывает таких нежелательных системных явлений, как тошнота. Большинство пациентов, перенесших ПУВА, отмечают полное исчезновение псориатических бляшек. В ряде случаев ПУВА-терапия оказывает благотворное влияние и на псориатический артрит. Для достижения оптимального эффекта необходимо лечиться несколько месяцев (сеансы проводятся 2-3 раза в неделю).

Климатотерапия – старейшая форма фототерапии, суть которой заключается в воздействии на кожу солнечного света, – активно практикуется в нескольких клиниках в разных странах мира. Наибольших успехов, по всей вероятности, добился центр лечения псориаза на Мертвом море. Уровень воды в Мертвом море на 300 м ниже уровня моря; это самая низкая точка на планете. Мертвое море содержит больше минералов, чем любой другой естественный водоем на Земле. Лишние 300 метров, через которые проходит солнечное излучение, и минеральная дымка над поверхностью воды создают свет, способный лечить псориаз. Эффективность такой климатотерапии сравнима с эффективностью широкополосного ультрафиолетового излучения.

К одобренным средствам системного лечения псориаза относятся метотрексат, ацитретин и циклоспорин. Особенности, преимущества и недостатки их применения описаны ниже.

Метотрексат

Метотрексат – это старейшее системное лекарство от псориаза. Метотрексат остается одним из самых эффективных способов борьбы как с псориазом, так и с псориатическим артритом. Он вызывает такие краткосрочные побочные эффекты, как миелотоксичность, тошнота, афтозный стоматит и развитие мегалобластной анемии. Даже при правильном назначении миелотоксичность, связанная с применением метотрексата, ежегодно приводит к смерти нескольких пациентов. При необходимости лечения не только метотрексатом, но и другими препаратами врач должен соблюдать осторожность, так как некоторые лекарства повышают уровни метотрексата. В частности, ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) усиливает токсичность метотрексата сразу несколькими способами. Ухудшение работы почек замедляет выведение метотрексата, а значит – повышает его токсичность. Таким образом, пожилым людям это лекарство необходимо назначать с особой осторожностью. На выведение метотрексата из организма могут повлиять и определенные нестероидные противовоспалительные препараты. 

Хроническое применение метотрексата может привести к развитию фиброза печени. В научной литературе зафиксировано несколько причин, по которым фиброз печени чаще развивается у больных псориазом, чем у пациентов с ревматоидным артритом. Соответственно, если больной псориазом долго лечится метотрексатом, ему необходимо периодически назначать биопсию с тем, чтобы проверить состояние печени. Согласно методическим рекомендациям, биопсию печени следует провести через 1,5 г кумулятивной дозы метотрексата. В дальнейшем – при условии, что результаты печеночных проб не указывают на наличие патологии, – биопсию также проводят через каждые 1,5 г препарата.

Пациентам с псориазом метотрексат назначают в дозировке, не превышающей 30 мг в неделю. Как правило, в один из дней первой недели пациент получает пробную дозу в 2,5-7,5 мг. Если организм хорошо переносит препарат, дозу постепенно увеличивают до 15 мг в неделю. При необходимости ее корректируют в соответствии с клиническим ответом и побочными эффектами.

Ацитретин

Пероральные ретиноиды начали использоваться в лечении псориаза только в последние два десятилетия. Вначале пациенты с псориазом лечились этретинатом. Этот препарат, впрочем, нельзя было назначать женщинам детородного возраста, так как долгий период полураспада обусловливал длительный тератогенный эффект.

Ацитретин – активный метаболит этретината – распадается быстрее. Как только он получил официальное одобрение, этретинат ушел с рынка лекарств. Ацитретин также обладает тератогенным эффектом, однако менее длительный период полураспада позволяет назначать его женщинам детородного возраста при условии, что те не планируют беременеть как минимум в течение трех лет после окончания терапии. Алкоголь, однако, способствует обратному превращению ацитретина в этретинат, поэтому женщинам детородного возраста рекомендуется полностью отказаться от употребления алкоголя на весь срок лечения ацитретином.

И ацитретин, и этретинат вызывают самые разнообразные побочные эффекты со стороны кожи и слизистых оболочек. При ежедневной дозе 1 мг/кг у многих пациентов выпадают волосы. Хейлит – появление трещин на губах – встречается достаточно часто. В некоторых случаях кожа становится липкой, ладони и подошвы ног шелушатся, ногтевые пластинки истончаются, а в паронихиальных областях образуются пиогенные гранулемы. Лечение низкими дозами этретината или ацитретина нередко приводит к повышению уровней холестерина и – в частности – триглицеридов. Иногда уровни триглицеридов вырастают настолько, что у пациентов развивается панкреатит. Многие люди жалуются на боли в мышцах. Патологические результаты печеночных проб фиксируются редко и требуют мониторинга.

Ацитретин назначают в дозировке 10-50 мг/день. Дозы в 10-25 мг в комбинации с ПУВА или UVB-фототерапией зачастую устраняют внешние признаки псориаза с минимальными побочными эффектами. Более высокие дозы вызывают более тяжелые нежелательные реакции и при этом не позволяют добиться улучшенных результатов в лечении псориаза. Хроническое применение ацитретина приводит к кальцификации в связках и сухожилиях. Хотя подобные явления обычно протекают бессимптомно, боль в области связок и сухожилий служит поводом к назначению радиологического исследования. При обнаружении признаков патологии врач решает вопрос о прекращении терапии ацитретином. В некоторых случаях ретиноиды облегчают не только псориаз, но и псориатический артрит.

Циклоспорин

О свойствах циклоспорина – самого эффективного перорального препарата против псориаза – стало известно случайно: изначально прием циклоспорина рекомендовали пациентам, перенесшим трансплантацию органов. Некоторые из них страдали псориазом.

Циклоспорин вызывает самые разнообразные побочные эффекты, включая повышение артериального давления, нефротоксичность, гипомагниемию, гиперкалиемию, гиперурикемию, патологические результаты печеночных проб, развитие парестезии и гипертрихоз. Пациенты, перенесшие операцию по пересадке органа, подвергаются более высокому риску инфицирования. Будучи иммуносупрессором, циклоспорин способствует развитию лимфопролиферативных заболеваний.

Продолжительное применение препарата часто вызывает нефротоксичность, поэтому израильские эксперты советуют принимать его не больше одного года. Все данные об эффективности и безопасности циклоспорина в рамках лечения псориаза основываются на дозировках до 5 мг/кг в день.

В лечении псориаза используются и другие препараты. Гидроксимочевина, азатиоприн, сульфасалазин, пероральный такролимус и 6-тиогуанин эффективно борются с псориазом в тех ситуациях, когда традиционные средства не помогают.

Учитывая, что в настоящее время в рамках лечения псориаза активно применяются биологические средства, израильские врачи назначают терапию с учетом обстоятельств и индивидуальных потребностей пациента. Это может быть как системная монотерапия, так и комбинированное лечение биологическими и системными препаратами.